常见骨关节感染病人的护理
化脓性骨髓炎
【考点】
1.化脓性骨髓炎分类
（1）血源性——身体其他部位化脓感染病灶的细菌经血行扩散；
（2）创伤后——开放伤或骨骼手术后引起；
（3）外来性——周围软组织化脓性感染直接蔓延。
2.急性血源性骨髓炎
（1）病因
致病菌最多见的是：溶血性金黄色葡萄球菌，其次乙型溶血性链球菌。
发病部位：胫骨、股骨、肱骨等长骨的干骺端。
（2）临床表现
①局部：患处持续性剧痛及深压痛，患肢局部红、肿、热、痛或波动感，活动受限，脓肿可穿破皮肤形成窦道。
②全身：寒战、高热 39℃以上。烦躁、惊厥，严重时休克或昏迷。
③合并化脓性关节炎时，出现关节红、肿、热、痛。
（3）辅助检查
①实验室检查
血白细胞及中性粒细胞明显增高（＞90%）；红细胞沉降率加快；血细菌培养（寒战、高热时取血）；
②X 线检查：早期 X 线检查无改变，最少 2 周后才有所表现。
放射性核素骨显像：发病 48 小时可有阳性结果。
（5）治疗原则——早期诊断，早期治疗是关键。
①抗生素——早期、广谱、联合、大剂量。为巩固疗效，退烧后 3 周内不要停药。
②支持治疗：为增强抗病能力可少量多次输新鲜血液。
③局部制动——减轻疼痛、防止肢体挛缩畸形和病理骨折脱位。
④手术时机：抗生素治疗 48～72 小时无效时。
（6）护理措施
①卧床休息，多饮水，抬高患肢。
②高热者乙醇擦浴或温水擦浴进行物理降温，多饮水，补液。
③抗感染治疗：应用抗生素注意药物效果及反应。
④术后保持引流通畅，滴入瓶高于床面 60～70cm，引流瓶低于床面 50cm，。
⑤患肢护理：患肢制动。制动肢体可进行肌肉等长收缩，未制动部位进行功能锻炼，以免肌肉萎缩和关节僵硬。
【攻略】
记忆窍门：
早期诊断选核磁，
明确病因需穿刺。
抗菌早多大剂量，
三天无效手术治。
一、A1 型选择题
1.急性血源性骨髓炎较常见的致病菌是
A.肺炎球菌、乙型溶血性链球菌
B.大肠埃希菌、白色葡萄球菌
C.溶血性金葡球菌、乙型溶血性链球菌
D.流感嗜血杆菌、产气荚膜杆菌
E.溶血性金葡球菌、白色葡萄球菌
2.急性血源性骨髓炎早期诊断最主要的依据是
A.全身中毒症状严重
B.局部持续性疼痛，患肢不愿活动
C.干骺端明显深压痛
D.白细胞计数增多
E.骨髓穿刺抽得脓性液体，查有化脓性细菌
3.急性化脓性骨髓炎最可靠的诊断
A.X 线检查
B.CT 检查
C.白细胞计数增高
D.局部分层穿刺
E.血沉加快
二、A2 型选择题
1.患儿男，13 岁。突然高热，持续 4 天不退，伴大腿外上方疼痛和肿胀。检查：体温39.5℃，脉率 120 次/分，一般情况尚可，左大腿上段肿胀，该处外侧压痛最严重，但无波动感。血白细胞计数 19.5×109 /L，中性粒细胞 0.83，X 线摄片无改变。考虑可能是
A.风湿热
B.尤文肉瘤
C.骨结核继发感染
D.骨巨细胞瘤
E.急性化脓性骨髓炎
【参考答案及解析】
一、A1 型选择题
1.【答案及解析】C。急性血源性骨髓炎较常见的致病菌为溶血性金葡球菌、乙型溶血性链球菌。
2.【答案及解析】E。急性血源性骨髓炎早期诊断最主要的依据是骨髓穿刺抽得脓性液体，查有化脓性细菌。
3.【答案及解析】D。早期局部脓肿分层穿刺，若抽出脓性混浊液可确诊。X 线片无早期诊断价值，2～3 周后可见骨破坏表现和骨膜反应。CT 和放射性核素骨显像有助于诊断。
二、A2 型选择题
1.【答案及解析】E。风湿热在青少年多以心脏病变为主，成人则以关节病变为主，局部红肿热痛，排除 A；X 线摄片无改变排除 B、D，结核易侵犯关节处，由题干可排除 C，所以最可能的诊断为 E。
慢性骨髓炎
【考点】
1.病因、病理
（1）病因：急性骨髓炎迁延而来，少数由低毒病菌引起，开始即是慢性过程。
（2）病理：死骨、骨性包壳、死腔、坏死肉芽、窦道及瘢痕。骨骼破坏严重可发生病理性骨折。
2.临床表现
一般都有：贫血、消瘦、营养不良。
静止期：多无明显改变，可见患肢增粗、畸形、窦道周围皮肤色素沉着、瘢痕及窦道。
急性发作期：红肿疼痛、压痛明显，已经暂时闭合的窦道破溃，流出臭味脓液或小死骨片。同时伴有全身感染中毒表现。
3.辅助检查
（1）X 线：密度增高的死骨。经窦道插管造影检查，可显示脓腔和死骨。
（2）CT：可显示脓腔和死骨。
4.治疗原则：手术——病灶清除术，消灭死腔、去除死骨和炎性肉芽组织。
5.护理措施：术前患肢抬高制动——消除肿胀，减轻疼痛，防止畸形和病理性骨折。
【攻略】
相对急性骨髓炎，该部分的重点内容很少，考试涉及到的知识点也非常少，要求简单了解。
一、A1 型选择题
1.慢性骨髓炎病人急性发作期的表现是
A.起病急骤
B.患肢变细变形
C.皮温增高、明显红肿
D.窦道反复流出臭味脓液
E.高热、寒战、食欲减退
2.慢性骨髓炎病人的典型表现是
A.起病急骤
B.患肢变细变形
C.皮温增高、明显红肿
D.窦道反复流出臭味脓液
E.高热、寒战、食欲减退
3.急性骨髓炎转入慢性骨髓炎的主要原因是
A.窦道形成
B.死骨残留
C.机体抵抗力低下
D.细菌毒力过强
E.瘢痕组织增生
【参考答案及解析】
一、A1 型选择题
1.【答案及解析】D。慢性骨髓炎急性发作期，患肢红肿疼痛、压痛明显，已经暂时闭合的窦道破溃，流出臭味脓液或小死骨片。
2.【答案及解析】D。慢性骨髓炎病人一般都贫血、消瘦、营养不良。在病变静止期多无明显改变，可见患肢增粗、畸形、窦道周围皮肤色素沉着、瘢痕及窦道。在急性发作期，患肢红肿疼痛、压痛明显，已经暂时闭合的窦道破溃，流出臭味脓液或小死骨片，同时伴有全身感染中毒表现。因此 D 为正确答案，其他选项均为急性骨髓炎表现。
3.【答案及解析】B。慢性骨髓炎多由急性骨髓炎迁延而来，急性骨髓炎未能彻底治疗，遗留下死骨、死腔、分泌物以及窦道和瘢痕，长期不愈，反复发作。其中死骨残留为主要原因，因此答案为 B。
化脓性关节炎
【考点】
1.主要致病菌——金黄色葡萄球菌，约占 85％左右侵犯途径：血行播散、直接蔓延或关节开放性损伤。
2.病理
（1）浆液性渗出期：细菌侵入后滑膜充血、水肿、渗出。
（2）浆液纤维素渗出期：浆液渗出增多，大量白细胞和纤维蛋白，渗液混浊，软骨破坏。
（3）脓性渗出期：关节粘连和破坏导致纤维性或骨性强直，关节功能严重受损，必定遗留下后遗症。
3.临床表现：多见于体弱多病的小儿。好发于髋关节和膝关节。
（1）局部：关节剧痛、红肿、功能障碍。关节呈半屈位，拒绝活动和检查。如膝关节化脓性炎症检查可出现浮髌试验阳性。
（2）全身——炎症反应明显。乏力、食欲不振、寒战高热 39℃以上，严重感染可出现瞻望、惊厥、昏迷等神经精神症状。
4.辅助检查
（1）血白细胞↑，中性粒细胞比例↑，红细胞沉降率↑。关节腔穿刺抽脓细菌培养（＋）。
（2）X 线：早期关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。
5.治疗原则
（1）非手术
早期应用有效抗生素。
关节腔内注入抗生素。
关节腔灌洗——适用表浅关节。
牵引或石膏固定。
（2）手术
关节切开引流术——适用于深在的大关节。
关节矫形术——适应于关节破坏严重，功能明显受损的病人。
6.护理措施
关节穿刺：每日 1 次，抽出积液后，注入抗生素。
关节腔灌洗：每日经滴注管滴入含抗生素的溶液 2000～3000ml，直至引流液清澈，细菌培养阴性为止。停止滴注后，再继续引流几日，无引流液后拔管。
【攻略】
化脓性骨髓炎和化脓性关节炎的致病菌都是金黄色葡萄球菌。
一、A1 型选择题
1.膝关节化脓性关节炎病人体检时最可能发现的阳性体征是
A.拾物试验阳性
B.浮髌试验阳性
C.“4”字试验阳性
D.托马斯试验阳性
E.脊柱过伸试验阳性
2.化脓性关节炎经穿刺及关节内注入抗生素治疗后，未能控制症状时，应当
A.调整抗生素种类
B.调整并加大抗生素全身用量
C.增加关节穿刺次数
D.增加关节内抗生素用量
E.切开引流
二、A2 型选择题
1.患儿男性，8 岁，5 天前突然右髋疼痛，并有高热。体温 39.5℃，脉搏 110 次/分，白细胞 22×109 /L。中性粒细胞 98%，红细胞沉降率 30mm/第一小时末。右髋关节肿胀，不敢活动，首先考虑的诊断是
A.急性风湿性关节炎
B.髋关节结核
C.类风湿性关节炎
D.急性化脓性关节炎
E.髋周软组织炎
【参考答案及解析】
一、A1 型选择题
1.【答案及解析】B。膝关节化脓性关节炎病人关节内积液，浮髌试验阳性。
2.【答案及解析】E。关节切开引流术，术后置管灌洗，适用于深在的大关节。化脓性关节炎经穿刺及关节内注入抗生素治疗后，未能控制症状时，应当及时切开引流。
二、A2 型选择题
1.【答案及解析】D。根据患者突起高热，关节疼痛、肿胀，白细胞及白细胞分类明显增高，红细胞沉降率加快考虑为急性化脓性关节炎。
骨与关节结核（一）
【考点】
骨与关节结核概述
1.病因——绝大部分继发于肺结核。
2.发病部位——脊柱最多见，其次是膝、髋、肘关节。
演变：单纯滑膜结核或单纯骨结核→全关节结核。骨与关节出现结核性浸润、肉芽增生、干酪样坏死、寒性脓肿和窦道。晚期可发生病理性骨折或脱位。
3.临床表现：以青少年多见。
（1）全身：低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等。
（2）局部：疼痛、关节肿胀、畸形、功能障碍、寒性脓肿及窦道。
4.辅助检查
（1）实验室：血红细胞及血红蛋白减少；活动期红细胞沉降率加快。寒性脓肿穿刺抽脓，抗酸染色可查到结核菌。
（2）X 线：早期不明显，发病后 2 个月可显示。晚期可见死骨、空洞、病理性骨折或脱位。
（3）CT 与 MRI：可早期发现微小病变及 X 线不易查到的寒性脓肿。
5.治疗原则
（1）全身治疗：抗结核药物：2～3 种药物联合应用 2 年，不可间断。
（2）局部治疗
①非手术——固定制动：减轻疼痛、预防畸形；局部注药。
②手术：切开排脓；病灶清除术等。
6.脊柱结核——腰椎最多见。
（1）中心型椎体结核：多见于 10 岁以下儿童，好发于胸椎。
边缘型椎体结核：多见于成人，好发于腰椎。椎间盘破坏是本型的特征。
椎体破坏后形成伴有干酪样物的脓肿，因缺乏急性化脓感染的红热，故称为寒性脓肿。
寒性脓肿还可通过筋膜间隙流向较远部位，称为流注脓肿。
（2）临床表现
1）全身：低热，盗汗、疲倦、消瘦、食欲不振等。
2）局部
①放射痛
腰椎结核——放射到下肢；
颈椎结核——放射到枕后或上肢；
胸椎结核——背部疼痛，可放射到腹部。
②特殊姿势
腰椎结核——拾物试验阳性：腰部僵硬，双手拄腰，头和躯体后倾，抬物时挺腰姿势下蹲。
颈椎结核——病人常以双手托腮。
③畸形：脊椎后凸、侧凸畸形，腰椎生理前凸消失，胸椎后凸，严重可驼背。
④寒性脓肿和窦道。脓肿破溃后出现窦道，可有分泌物流出。
⑤瘫痪——脊椎结核的严重并发症。
（3）MRI：可发现早期病变，脊髓受压情况。
（4）治疗原则
①非手术
全身：抗结核药。
局部：卧硬板床制动、固定。颈椎结核——枕颌带或颅骨牵引。胸腰椎结核用石膏背心。
②手术：脓肿切开、病灶清除术、矫形手术。
【攻略】
最常见的骨关节结核是脊柱结核，最常见的关节结核是膝关节结核，最常见的滑膜结核是膝关节。
一、A1 型选择题
1.骨关节结核最多见于
A.肩关节
B.肘关节
C.脊柱
D.髋关节
E.膝关节
2.骨关节结核绝大部分继发于
A.肺
B.肝脏
C.胃
D.肾
E.淋巴
【参考答案及解析】
一、A1 型选择题
1.【答案及解析】C。脊柱结核最为多见，其次是膝、髋、肘等关节结核。
2.【答案及解析】A。骨关节结核绝大部分继发于肺结核，少数继发于消化、淋巴、泌尿等系统。
骨与关节结核（二）
【考点】
1.髋关节结核：儿童多见，单侧居多。
（1）临床表现：全身——（同脊柱、膝关节结核）
①局部：患侧髋部疼痛，活动加重，休息减轻，重者跛行。疼痛向膝部放射，患儿常有夜啼，并诉膝痛，很易误诊。晚期可见窦道，可发现病理性脱位。
②“4”字试验：病人仰卧，患侧下肢屈曲，将外踝搭在对侧髌骨上，检查者用手下压患侧膝部，膝部不能接触床面为阳性。
③托马斯征（Thomas 征）：病人仰卧硬桌上，检查者将病人健侧髋膝屈曲，使膝部尽量贴近前胸，患侧下肢不能伸直为阳性。
（3）CT、MRI：可早期发生微小病变，获得早期诊断。
2.膝关节结核：发病率占第二位，以儿童及青少年多见。
（1）病理：起病缓慢，以炎性浸润和渗出为主，关节积液较多，进一步发展侵犯骨骼，形成全关节结核。后期出现寒性脓肿（同脊柱结核）。
（2）临床表现
①全身：起病缓慢，疲倦、低热，盗汗、消瘦、贫血（同脊柱结核）。
②局部：膝部疼痛。膝部肿胀，由于消瘦和肌肉萎缩，细细的下肢，加上肿胀粗大的膝关节，有“鹤膝”之称。
（3）辅助检查
①X 线：单纯骨结核病变，磨砂玻璃样改变。
②CT、MRI：MRI 检查具有早期诊断价值。
③关节镜检查——对早期滑膜结核有重要的诊断价值，同时可取病理及镜下滑膜切除术。
（4）治疗原则
①单纯滑膜结核——关节穿刺抽液，注入抗结核药物；滑膜切除术。
②单纯骨结核——病灶清除术后植骨。
③全关节结核——早期行病灶清除术。
3.护理
（1）术后继续抗结核药最少 3～6 个月。
（2）并发症的护理
①截瘫：搬动病人或翻身时，保持身体动作一致，颈椎有专人牵引保护。
②关节僵硬：加强锻炼。
③气胸：胸椎结核手术可引起气胸——吸氧，行胸腔闭式引流。
【攻略】
拾物试验阳性是腰椎结核，托马斯征、“4”字试验阳性是髋关节结核。
记忆窍门：拾物您得先弯腰，拓宽思路向前进！
一、A1 型选择题
1.膝关节化脓性关节炎病人体检时最可能发现的阳性体征是
A.拾物试验阳性
B.浮膑试验阳性
C.“4”字试验阳性
D.托马斯试验阳性
E.直腿抬高试验阳性
二、A2 型选择题
1.患儿男，10 岁。右膝部疼痛跛行 2 年，有夜间痛，检查右膝活动良好，右髋不能伸直，大腿肌肉萎缩，血沉 28mm/h。X 线片示髋关节骨质疏松，诊断优先考虑为
A.髋关节类风湿性滑膜炎
B.髋关节结核性滑膜炎
C.髋关节一过性滑膜炎
D.髋关节风湿性滑膜炎
E.膝关节滑膜结核
2.患儿女，6 岁。右髋关节疼痛跛行 2 个月，髋关节屈曲，托马斯征（Thomas 征）阳性，X 线片髋关节间隙消失，髋臼破坏，股骨头模糊不清，诊断为
A.髋关节化脓性关节炎
B.儿童股骨头骨软骨病
C.髋关节结核
D.短暂性滑膜炎
E.风湿性关节炎
【参考答案及解析】
一、A1 型选择题
1.【答案及解析】B。膝部肿胀，由于消瘦和肌肉萎缩，细细的下肢，加上肿胀粗大的膝关节，有“鹤膝”之称。关节内积液，浮髌试验阳性。
由于关节腔积液，膝关节化脓性关节炎病人体检时最可能被发现有浮膑试验阳性。拾物试验阳性常见于腰椎结核病人。“4”字试验阳性和托马斯试验阳性常见于髋关节结核病人。直腿抬高试验阳性常见于腰椎间盘突出症病人。
二、A2 型选择题
1.【答案及解析】B。夜间痛是骨结核的表现，这种痛是持续的性，不缓解的。这是它的一个特点。再加上“血沉 28mm/h。X 线片示髋关节骨质疏松”，故首先考虑结核。题干描述：检查右膝活动良好，右髋不能伸直，大腿肌肉萎缩，血沉 28mm/h。X 线片示髋关节骨质疏松最可能提示：髋关节结核。
2.【答案及解析】C。髋关节结核儿童多见，患侧髋部疼痛，活动加重，休息减轻，重者跛行。疼痛向膝部放射，患儿常有夜啼，并诉膝痛，很易误诊。可根据托马斯征判断髋关节有无屈曲畸形，根据题干描述，答案选择 C。
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